結核性葡萄膜炎的癥狀是什么？結核性葡萄膜炎怎么治療？

　　1、發病原因

　　結核分枝桿菌、牛型結核分枝桿菌和非洲分枝桿菌等3種分枝桿菌均可引起人類結核，其中以結核分枝桿菌最為常見。

　　2、發病機制

　　感染結核分枝桿菌后是否發病取決于兩方面的因素，一是細菌的毒力，另一是機體的免疫應答。實際上在感染者中僅10％表現為結核病，90％表現為終身無癥狀。說明只有在免疫功能受到影響，機體不能產生有效反應時，結核分枝桿菌在巨噬細胞和單核細胞內的大量繁殖始能導致疾病的發生。γ-干擾素可增強這些細胞對結核分枝桿菌的殺滅作用，細胞毒性T細胞可識別和溶解結核分枝桿菌感染的單核細胞。機體在感染病灶處往往形成肉芽腫，此是限制細菌擴散的一種保護機制。

　　結核分枝桿菌可通過直接侵犯葡萄膜或通過免疫應答引起葡萄膜炎及其他眼部病變。結核桿菌在原發疾病或繼發疾病階段通過血源性傳播，侵犯眼組織，引起炎癥和組織破壞，還可通過誘導Ⅳ型過敏反應引起肉芽腫性葡萄膜炎。

　　結核性葡萄膜炎可引起多種并發癥，如虹膜后粘連、繼發性青光眼、視網膜脫離、黃斑囊樣水腫、視網膜下膿腫、視網膜新生血管等。

　　1、青光眼是指眼內壓間斷或持續升高的一種眼病，持續的高眼壓可以給眼球各部分組織和視功能帶來損害，如不及時治療，視野可以全部喪失而至失明。青光眼是導致人類失明的三大致盲眼病之一，總人群發病率為1％，45歲以后為2％。

　　2、視網膜脫離(retinaldetachment)是視網膜神經上皮層與色素上皮層之間的分離，原發性視網膜脫離為臨床常見病，患者男性多于女性約為3∶2，多數為30歲以上成年人，10歲以下的兒童少見，左右眼之間差異，雙眼發病率約為患者總數的15％。好發于近視眼，特別是高度近視。

　　3、黃斑囊樣水腫(cystoidmacularedema，CME)是常見眼底病，但它不是一獨立的疾病，而是很多眼底疾病在黃斑區的表現。

　　4、膿腫是急性感染過程中，組織、器官或體腔內，因病變組織壞死，液化而出現的局限性膿液積聚，四周有一完整的膿壁。

　　1、慢性肉芽腫性前葡萄膜炎

　　也是一種常見的類型，據報道在病理證實的40例結核病患者中，12例表現為虹膜炎，占30％，患者出現羊脂狀KP，虹膜表面出現Koeppe結節和Busacca結節，病程往往呈現復發和緩解交替進行，血-房水屏障功能破壞(前房閃輝)往往長期存在，可伴有顯著的玻璃體混濁和囊樣黃斑水腫。

　　2、非肉芽腫性前葡萄膜炎

　　一些患者可表現為急性，復發性前葡萄膜炎，表現為睫狀充血，塵狀KP，房水大量炎癥細胞，前房閃輝甚或房水纖維素性滲出和前房積膿，一些患者也可表現為慢性非肉芽腫性前葡萄膜炎，出現塵狀KP，少量房水炎癥細胞，前房閃輝，虹膜后粘連等。

　　3、視網膜炎

　　可表現為兩種形式，一種為粟粒型，也被稱為淺表性滲出性視網膜炎，表現為多發性小的結核結節，此種病變往往最終愈合；另一種為廣泛的視網膜炎，表現為大范圍的灰白色病變，伴有明顯的玻璃體混濁。

　　4、視網膜血管炎

　　患者可出現視網膜血管炎，特別是視網膜靜脈周圍炎，在早年的文獻中，結核分枝桿菌感染被認為是視網膜靜脈周圍炎的主要原因，實際上，在整個視網膜血管炎中，由結核桿菌所致者并不多見。

　　5、眼內炎

　　在極少數患者可引起眼內組織的嚴重炎癥，出現眼內炎的臨床表現。

　　預防或減少發生結核病的措施首先就是不要受結核菌的感染，不受結核菌感染就不會發生結核病。因此，推遲受結核菌的感染年齡甚為重要。主要應用結核菌素純蛋白衍生物(PPD)進行皮膚試驗，依據皮膚反應結果來判斷。

　　因結核病病人蛋白質消耗多，且蛋白質修補組織的重要營養素有益病灶愈合病體康復。結核病患者每日蛋白質攝入量應為每公斤體重1.2～1.5克，每天的總進量為80～100克，其中優質蛋白質，如肉禽、水產品、蛋、乳及大豆制品應占總蛋白質攝入量的50％上。

　　另外還需補充充足的維生素，維生素A增強機體免疫力，維生素D促進鈣吸收，維生素C有利于病灶愈合和血紅蛋白合成，B族維生素有改善食欲的作用。新鮮蔬菜水果也是維生素的主要來源。此外乳、蛋、內臟等食品含維生素A豐富，花生、豆類、瘦肉等富含維生素B。

結核桿菌檢查 結核菌素皮內試驗 血管造影 眼底熒光血管造影

目前用于眼結核的診斷主要有以下實驗室檢查和輔助檢查。

1.標本的抗酸染色

眼內液，痰液，尿，淋巴結活檢等標本的抗酸染色可以快速得到結果，但特異性和敏感性均較低，如果發現眼內液中有抗酸桿菌對診斷仍有重要幫助。

2.結核菌素 皮膚試驗

用于皮膚試驗的通常為結核桿菌純化蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)，其原理為以PPD作為抗原，檢查相應的抗體，其方法如下：將0.1mm(含1或10U)的PPD注射至皮內，于48～72h測定皮膚反應的直徑，一般認為結核菌素皮膚反應的硬結等于或大于10mm為陽性，值得注意的是，此種皮膚試驗受多種因素的影響，因此進行此試驗時應注意以下幾個方面：①此種試驗僅能確定受試者是否感染過結核分枝桿菌，并不能確定是否患結核，因為在感染者中僅有10％發生結核;②結核菌素皮膚試驗不能區別是過去患病還是現在患病;③結核菌素皮膚試驗結果受患者的免疫狀態影響很大，如患者的免疫功能受抑制(糖皮質激素使用者，獲得性免疫缺陷綜合征患者等)，可出現假陰性結果;④并非所有的活動性結核患者都表現為陽性反應，據統計約有10％～25％的活動性結核患者呈陰性反應;⑤結核菌素皮膚試驗陽性并不表明患者的葡萄膜炎一定是由結核分枝桿菌引起的，90％的受感染者并不發生結核，很顯然，在這些人中發生的多種疾病并不能歸因于結核分枝桿菌，據中國的資料估計，葡萄膜炎患者中由結核所致者所占的比例為0.2％～1％，經過計算驗后概率僅為2.9％～13％，此說明，如患者呈PPD陽性，患者的葡萄膜炎由結核桿菌引起的可能性僅為2.9％～13％，因此，對什么樣的患者進行 PPD試驗 以及如何對皮試結果進行正確判斷均是診斷中應考慮的問題。

3.結核分枝桿菌培養

在蛋培養基上培養，一般于18～24天可觀察到結果;在瓊脂培養基上培養，可能會早一點看到陽性結果，在培養期間一般應每周觀察一次，連續6～8周，目前可以通過監測分枝桿菌代謝特異性放射性物質所產生的放射性CO2來測定分枝桿菌，此方法可使測定時間縮短至9天。

4.結核分枝桿菌的核酸擴增

房水和玻璃體標本可用核酸擴增技術進行檢測，通常有以下兩種技術：一種為轉錄介導的擴增技術，以結核分枝桿菌rRNA序列為目的基因;另一種為PCR技術，以結核分枝桿菌的DNA序列為目的基因，兩種擴增技術聯合抗酸染色檢查有較高的特異性和敏感性，值得注意的是在進行核酸擴增檢查時，應注意避免假陽性結果。

5.組織學檢查

對病變部位所取標本進行組織學檢查，發現Langerhans巨細胞，干酪樣壞死等病變，對診斷有重要幫助。

6.胸部X線檢查

發現鈣化的結核球，纖維化病灶，多發性結節狀浸潤，空洞形成等對肺結核的診斷有很大幫助。

7.熒光素眼底血管 造影檢查

熒光素眼底 血管造影 檢查對此病的診斷有一定幫助，脈絡膜結核結節在動脈期表現為彌漫性熒光，后期呈彌漫性強熒光，視網膜血管炎可表現為熒光素滲漏，血管壁染色，伴有視網膜脫離者可有熒光素滲漏和染料積存。

8.吲哚青綠血管造影檢查

結核性脈絡膜病變在吲哚青綠血管造影時可發現以下改變：

①早期弱熒光暗區，分布不規則，此種弱熒光區在后期可變為等熒光，也可仍為弱熒光。

②中或后期出現多發性小的局灶性強熒光區。

③脈絡膜血管在造影中期因滲漏而變模糊，有時血管無法視及，但晚期呈彌漫性強熒光。

④彌漫性脈絡膜強熒光區，造影早期和中期階段的弱熒光區變為強熒光區提示活動性脈絡膜病灶，局部強熒光多與長期疾病活動相關。

　　1、青葙子茶

　　青葙子15克，綠茶5克。將青葙子和綠茶置于紗布袋中，沸水泡10分鐘飲用。每日1劑。可祛風熱、清肝火、適用于目赤腫痛者。

　　2、香菇燒冬瓜

　　冬瓜300克，香菇20克，調料適量。冬瓜去皮瓤、洗凈、切片。香菇浸泡透，洗凈。二味用油炒后，燒熟。每日1劑。可清濕熱、益胃氣，適用于脾胃濕熱重的葡萄膜炎患者。

　　1、抗結核治療

　　目前有多種抗結核藥物。第一線藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇。聯合規范用藥是徹底治愈結核的關鍵，不規范用藥治療往往導致疾病的復發或惡化。

　　聯合用藥的方法通常取決于患者所患結核的類型。對于有肺部或肺外結核者，一般選用異煙肼聯合利福平治療6個月，在治療最初2個月內往往聯合吡嗪酰胺；對于有播散性結核、結核性腦膜炎和伴有AIDS的結核患者，應給予異煙肼、利福平和乙胺丁醇(或吡嗪酰胺)治療9個月以上。由于目前結核分枝桿菌的耐藥性非常普遍以及治療期間過早停藥易造成耐藥等問題，所以應讓患者就診專科醫生以獲得正確治療。

　　長期抗結核治療可引起多種副作用，如神經系統副作用、肝毒性、腎毒性等，在治療過程中應嚴密觀察，以免引起嚴重后果。

　　2、糖皮質激素

　　對于高度懷疑或確診為結核性葡萄膜炎患者，一定要在使用有效抗結核藥物的情況下，始給予糖皮質激素全身治療。有眼前段炎癥者應給予1％醋酸潑尼松龍或0.1％地塞米松滴眼劑點眼治療，點眼頻度應根據炎癥的嚴重程度而定。單側眼后段炎癥者可給予后筋膜囊下糖皮質激素注射，也可給予潑尼松口服(成人劑量30～50mg/d)。

　　3、睫狀肌麻痹藥

　　對于有前房炎癥者應給予睫狀肌麻痹滴眼劑點眼治療。

　　4、中藥治療

　　此病多屬陰虛火旺和氣陰兩虛型，在治療上多使用滋陰降火、益氣養陰等方藥治療。